Aplikuj – Mother and Child Startup Challenge

Nazwa projektu*

Działalność gospodarcza*

Prowadzę działalność gospodarczą

Nie prowadzę działalności gospodarczej

Imię*

Nazwisko*

Data założenia firmy*

Umowny czas startu projektu bez własnej firmy*

Adres siedziby firmy i miejsca prowadzenia działalności gospodarczej*

Adres zamieszkania*

NIP firmy*

KRS/CEIDG*

Osoba do reprezentacji*

Rola w projekcie*

Osoba uprawniona do kontaktu (jeśli inna niż do reprezentacji)*

Adres email*

Telefon kontaktowy*

Strona www*

Media społecznościowe (opcjonalnie)

OPIS PROJEKTU / PRZEDSIĘWZIĘCIA

Zgłaszam Rozwiązanie w kategorii (wybierz właściwe):*

Ścieżka wdrożeniowa

Ścieżka B+R

Opis projektu (maksymalnie 3 000 znaków) *

Opis problemu, który rozwiązuje projekt. (maksymalnie 1 000 znaków)*

Na czym polega innowacyjność projektu? (maksymalnie 1 000 znaków) *

Opis zespołu, który jest zaangażowany w rozwój projektu, w tym podjęte współprace i partnerstwa. (maksymalnie 1 000 znaków) *

Opis korzyści finansowych/naukowych/behawioralnych/terapeutycznych/procesowych wynikających z rozwoju lub wdrożenia projektu w placówce medycznej? (maksymalnie 3 000 znaków)*

Opis rozwoju projektu w perspektywie dwóch lat z uwzględnieniem przygotowań do wprowadzenia na rynek lub utrzymania przewagi konkurencyjnej na rynku (maksymalnie 3 000 znaków)*

Poziom gotowości przedsięwzięcia w skali TRL z uzasadnieniem technologii. (maksymalnie 3000 znaków) (przyp. Ścieżka wdrożeniowa: TRL >=8, Ścieżka B+R: TRL >=3 i <=7)*

Czy projekt wpisuje się w zakres merytoryczny Konkursu określony w Regulaminie? Jeśli tak, to które? (maksymalnie 1000 znaków)*

Jakie są aktualne źródła finansowania projektu? (maksymalnie 1000 znaków)*

Pitch deck w formie nagrania wideo z rozszerzeniem .mp4* (w języku PL lub ENG) jako załącznik do powyższego zgłoszenia. Maksymalna długość nagrania: 5 minut.

Informacje, które powinien zawierać plik* - do pobrania.

*Zalecane jest, aby nagranie w formacie .mp4 zawierało odpowiedzi na sugerowane pytania (nie jest obligatoryjne udzielenie odpowiedzi na wszystkie)

Plik*

Zapoznałem się z Regulaminem Konkursu, w tym w zakresie klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych. *

Zapoznałem się z Regulaminem Konkursu, w tym w zakresie klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wzięcia udziału w Konkursie "Mother and Child Startup Challenge", zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - RODO.*

Potwierdzam spełnienie wszystkich kryteriów udziału w Konkursie zgodnie z Regulaminem Konkursu. *

Potwierdzam spełnienie wszystkich kryteriów udziału w Konkursie zgodnie z Regulaminem Konkursu.

Oświadczam, że w przypadku znalezienia się w gronie Laureatów konkursu zobowiązuję się do kontaktu, współpracy oraz realizacji postanowień uzgodnionych przez zainteresowane strony. *

Oświadczam, że w przypadku znalezienia się w gronie Laureatów konkursu zobowiązuję się do kontaktu, współpracy oraz realizacji postanowień uzgodnionych przez zainteresowane strony.

Potwierdzam prawdziwość danych i informacji zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym. *

Potwierdzam prawdziwość danych i informacji zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą mailową informacji oraz treści marketingowych dotyczących konkursu Mother and Child Startup Challenge oraz Partnerów.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie przesłanego materiału w całości lub we fragmentach przez Organizatora w celu promocji jego lub jego działalności w formie raportu/publikacji podsumowującej edycję Konkursu.*

Potwierdzam, że nie jestem przedmiotem żadnego toczącego się postępowania dotyczącego sankcji oraz nie istnieją żadne okoliczności mogące spowodować wszczęcie takiego postępowania. *

Potwierdzam, że nie jestem przedmiotem żadnego toczącego się postępowania dotyczącego sankcji oraz nie istnieją żadne okoliczności mogące spowodować wszczęcie takiego postępowania.

To pole powinno zostać puste

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

W przypadku trudności technicznych z wypełnieniem formularza – zachęcamy do przesłania zgłoszenia w formie mailowej –
więcej info >TUTAJ<

Rejestracja

OPIS PROJEKTU / PRZEDSIĘWZIĘCIA

Pitch deck w formie nagrania wideo z rozszerzeniem .mp4* (w języku PL lub ENG) jako załącznik do powyższego zgłoszenia. Maksymalna długość nagrania: 5 minut.

Kontakt

W przypadku trudności technicznych z wypełnieniem formularza – zachęcamy do przesłania zgłoszenia w formie mailowej – więcej info >TUTAJ<

Rejestracja

OPIS PROJEKTU / PRZEDSIĘWZIĘCIA

Pitch deck w formie nagrania wideo z rozszerzeniem .mp4* (w języku PL lub ENG) jako załącznik do powyższego zgłoszenia. Maksymalna długość nagrania: 5 minut.

Kontakt

W przypadku trudności technicznych z wypełnieniem formularza – zachęcamy do przesłania zgłoszenia w formie mailowej –
więcej info >TUTAJ<